Carliene van Dronkelaar is promovendus bij het lectoraat Voeding en Beweging van de Hogeschool van Amsterdam. Zij houdt zich bezig met het zogenoemde “ProIntens” onderzoek. In dit onderzoek wordt gekeken hoe intensieve begeleiding door een diëtist ingezet kan worden om de voedingszorg bij ondervoede ouderen te verbeteren, zowel in het ziekenhuis als na ontslag. In het project wordt een Zorgpad Intensive Diëtetiek (ZID) ontwikkeld met als doel de eiwitinname en het fysiek functioneren van ondervoede ouderen te verbeteren.
GLIM
Om de patiënten voor de studie te includeren, heeft Van Dronkelaar met de onderzoeksgroep 2600 patiënten gescreend op ondervoeding volgens de GLIM criteria. Dit zijn wereldwijde consensuscriteria voor het vaststellen van de diagnose ondervoeding. Volgens de GLIM gaat dit in twee stappen. Stap een is screening op ondervoeding via een gevalideerd instrument. Dit zijn de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ), de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), de Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF),de Patient-Generated Subjective Global Assessment Short Form (PG-SGA-SF) en de Malnutrition Screening Tool (MST). Als daaruit volgt dat iemand een verhoogd risico op ondervoeding heeft, ga je door naar stap twee. Daarin wordt vastgesteld of sprake is van ondervoeding aan de hand van kenmerkende (fenotypische) criteria en oorzakelijke (etiologische) criteria.
Verschil in uitkomsten
De data uit de screening van 2600 patiënten noemt van Dronkelaar een hele mooie “bijvangst”, want hierdoor is er nu een discussie gestart. Ze licht dit verder toe: ‘Stap één in de GLIM-criteria is het screenen via één gevalideerde screeningstool. Wij hebben bij elke patiënt alle vijf de verschillende gevalideerde screeningstools gebruikt. Volgens de GLIM-criteria ga je in stap twee bij iedereen met risico op ondervoeding een nutritional assessment uitvoeren. Zo kun je op basis van objectieve meetgegevens de ondervoeding vaststellen. Wij hebben dat ook bij alle patiënten gedaan. Dus we hebben zowel alle screeningstools gebruikt, als daarna bij iedereen een nutritional assessment uitgevoerd. We zagen eerst al heel veel verschillen in uitkomsten tussen de diverse tools. En we moesten helaas concluderen dat gemiddeld 42 procent van de mensen met ondervoeding werd gemist als we alleen een screeningstool zouden gebruiken. Als we specifiek keken naar de in Nederland meest gebruikte tools, de SNAQ en de MUST, dan misten we met de SNAQ maar liefst 46 procent van de ondervoede patiënten, bij gebruik van de MUST 60 procent!’
We leven nu in een andere tijd
Hoe kan dit nu? Daarop antwoordt Van Dronkelaar: ‘Kijk, de screeningstools als de SNAQ en de MUST zijn ontstaan in een periode dat er nog niemand met een computer aan het bed van een patiënt zat en er was nog geen wereldwijde consensus over de definitie van de diagnose ondervoeding. Er was toen behoefte aan een aantal simpele vragen waarmee men snel kon screenen. We leven nu in een heel andere tijd met andere mogelijkheden. De tools hebben wel veel nut gehad. Ze hebben wel ondervoeding in het ziekenhuis op de kaart gezet! Nu zien we dus dat er eigenlijk nog veel meer mensen ondervoed zijn, volgens de GLIM-criteria, die nieuwe set criteria om ondervoeding vast te stellen. De objectieve lichaamsmetingen zijn dus betrouwbaarder dan alleen een set van vragen. Een ander punt van aandacht is dat we bij de screeningstools wellicht anders naar de afkappunten zouden moeten kijken. Is het afkappunt voor ondervoeding misschien te streng en missen we daardoor mensen die ondervoed zijn?’ Hoogleraar Diëtetiek Marian de van der Schueren en bijzonder hoogleraar Dietetiek en transmurale voedingszorg en lector Malnutrition and Healthy Ageing Harriët Jager-Wittenaar namen als onderdeel van de GLIM het concept “risico op ondervoeding” nader onder de loep. In 2024 worden concrete aanbevelingen over screeningsinstrumenten vanuit de GLIM verwacht.
Optimaal advies voor screening
‘We hebben hiermee een discussie gestart en dat is goed’, zegt Van Dronkelaar. ‘Ik denk dat in de toekomst de basisscreening op ondervoeding veel meer gekoppeld kan zijn aan het Elektronisch Patiëntendossier (EPD, redactie). Er is een consensusbijeenkomst gehouden met zes verschillende Amsterdamse ziekenhuizen. De uitkomsten daarvan waren dat:
· Er een alternatief moet komen voor de SNAQ en de MUST
· Screening kan worden ingebouwd in het EPD
· Bij een hoge prevalentie de screening kan worden overgeslagen
· Het juist meten en noteren van lengte en gewicht moet -opnieuw- geïmplementeerd worden.
· De sensitiviteit, specificiteit en positief en negatief voorspellende waarde allemaal belangrijk zijn, maar afhankelijk van de setting en multidisciplinaire taakverdeling
· De vragen over eetlust en gebruik van medische voeding relevant zijn en in de verpleegkundige anamnese horen.
Deze punten worden onder leiding van Hinke Kruizenga verder uitgewerkt en binnenkort gepubliceerd op www.voedingenbeweging.nu’
